制图 王亮
近日，市政府新闻办召开新闻发布会，介绍青岛市基本医疗保险门诊共济保障、生育医疗保险、医疗救助政策及实施情况。2024年，青岛进一步优化完善我市职工基本医疗保险门诊共济保障机制，截至8月底，已为262.4万人、1606万人次参保职工报销门诊统筹医疗费16.3亿元。数据显示，职工普通门诊就医主要还是选择在基层医疗机构，医保真金白银释放改革红利。我市持续健全完善基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障制度，让岛城人民共享医保改革发展成果，让广大参保人更有“医靠”。
提标、扩围、倾斜、放开
职工门诊共济改革是一项全国性改革，目的是增强职工门诊共济保障功能，进一步健全互助共济、责任共担的门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保职工门诊医疗费负担，实现制度更加公平更可持续。可以主要概括为提标、扩围、倾斜、放开。
提标，包括两项内容：一是提高报销比例。2024年，在职职工发生的符合规定的普通门诊医疗费，在基层（含一级）、二级、三级医疗机构报销比例分别提高到80%、70%、60%，比2023年分别提高了5—10个百分点。基层医疗机构的报销比例比改革前的2022年提高了20个百分点。二是提高报销限额。2024年，在职职工门诊医疗费年度最高报销限额从2023年的1700元提高至6000元，比改革前2022年的1120元增加了4880元。
扩围，即扩大报销范围。从2023年开始，我市普通门诊报销已经全面实行与住院同样的医保“三个目录”。今年起，国家医保药品目录再扩大，新增了126种药品，目录内药品总数达到3088种。符合规定的检查检验项目、诊疗服务项目均可按规定纳入门诊报销，比如以前只有住院才能报销的CT检查、肠胃镜检查等，现在都可以在门诊报销了。
倾斜，即向退休人员适当倾斜。考虑到退休人员医疗需求较高，为了更好保障退休人员门诊就医所需，本次改革，对退休人员有两方面倾斜：一是报销比例比在职职工提高5个百分点，退休人员在基层（含一级）、二级、三级医疗机构的报销比例分别达到85%、75%、65%。二是报销限额比在职职工再增加1000元，年度最高支付限额达到7000元。省里文件规定的报销限额是在职职工不低于4500元、退休人员不低于5500元，我市在职和退休报销限额均比省标准提高了1500元，在省内属于比较高的。另外，参保职工达到退休年龄并且满足医保最低交费年限后，单位和个人不需再缴纳职工医疗保险费，这项政策仍然不变。
放开，即放开门诊统筹定点签约。自今年2月1日起，全面取消职工普通门诊定点签约的规定，实行职工门诊自由就医，参保职工在所有开展普通门诊统筹业务的定点医疗机构就医均可按规定报销，参保人就医更便捷。对于异地长期居住的参保职工，可享受与本地同样的普通门诊报销待遇。
真金白银释放改革红利
从统计数据看，职工门诊统筹政策的实施有以下几个特点：
首先是结算人数覆盖面广，职工门诊统筹报销待遇充分释放。截至今年8月底，我市参保职工人数为450.7万人。1—8月参保职工普通门诊就医结算人数为262.4万人，占职工参保人数的58%，也就是说有超过半数的参保职工已经享受到医保门诊统筹报销待遇，比去年同期增长55.06%。
其次，结算人次和结算费用“双增长”，政策“含金量”大大提高。今年1—8月我市参保职工普通门诊结算人次为1606万人次，比去年同期增长100.9%；参保职工门诊统筹医疗费报销16.3亿元，比去年同期增长125.4%，已经超过了去年全年11.3亿元的医保门诊统筹报销总额。医保真金白银释放改革红利，职工普通门诊医疗费负担明显减轻、改革获得感明显增强。
第三，倾斜政策成效明显，退休人员受益较大。截至今年8月底，我市参保退休人员113.6万人，占参保职工总数的25.2%；退休人员门诊统筹结算人数86.9万人，占退休人员总数的77.2%、比去年同期增长24.2%；门诊统筹医疗费报销7.39亿元，占参保职工门诊统筹医保报销总额的45.3%。从以上数据可以看出，今年1—8月，我市有超过77%的退休人员已经享受了门诊统筹报销待遇；占参保职工人数25%的退休群体，门诊统筹医保报销费用占职工门诊统筹医保报销总费用的比例接近50%。职工门诊共济保障机制改革，通过统筹基金与个人账户结构调整、权益置换，我市参保职工特别是退休人员医保门诊统筹保障能力显著提高。
最后，基层医疗机构门槛低、报销比例高，仍是普通门诊就医主体。从1—8月数据来看，参保职工在基层（含一级）、二级、三级医疗机构结算人次占比分别为73.1%、4.1%、22.8%；统筹基金结算额占比分别为61%、5.2%、33.8%。由此可以看出，职工普通门诊就医主要还是选择在基层医疗机构。
降低生育成本提供医保支持
在生育医疗保险方面，目前我市所有育龄妇女，不管是参加职工医保还是居民医保，其生育医疗费用均有相应政策安排予以保障。截至8月底，我市参保职工生育总人数3.84万人，医保统筹基金支出10亿元，与去年同期基本持平。我市参保居民生育总人数4906人，医保统筹基金支出1446万元，比去年同期增长189.2%。通过提高职工生育保险待遇和居民住院分娩医疗费补助标准，切实减轻了参保职工、居民生育医疗费用负担，为降低生育成本提供了医保政策支持。
对于健全重特大疾病医疗保险和救助制度方面，2020年—2023年，我市享受居民医保参保补助的困难人员累计达40.8万人，补助资金1.78亿元；困难人员医疗救助累计30.1万人，救助支出8.95亿元。今年截至8月底，已有8.7万困难人员享受参保补助，补助资金3840万元；困难人员医疗救助6.84万人，救助支出1.37亿元。2023年新政策实施至今，已累计救助因病致贫重病患者56人，救助资金128.2万元，人均救助2.3万元。
观海新闻/青岛早报记者 杨健