15日，市医保局会同市检察院、市公安局、市卫健委以“务实落实各方责任，守好人民群众‘看病钱’”为主题，召开新闻发布会。会上介绍了2023年度全市医保基金监管工作基本情况，并通报定点医药机构违法违规违约使用医保基金的主要行为表现、法律后果，以及典型案例，号召广大参保人、社会各界人士、媒体朋友共同守护人民群众看病就医的“钱袋子”。

　　718家定点医疗机构被查处

　　今年以来，全市各级医保部门综合运用政策调整、费用审核、协议管理、智能监控、经办稽核、行政处罚、刑事处理、信用监管等多种监管手段，不断强化跨部门联合监管力度，以零容忍的态度严厉打击各类欺诈骗保的违法违规行为，坚决守住医保基金安全底线。截至今年11月底，共查处违法违规违约医保基金1.25亿元，处理违法违规违约定点医疗机构718家，解除、暂停医保业务89家，行政处罚11起，向公安机关移送（报案）3起，向卫健部门移送案件8起，向市场监管部门移送案件5起，通过新闻媒体实名曝光典型案例17起。

　　“飞行检查”查实违规资金

　　市医保局根据有关规定，持续聚焦典型性、顽固性、复杂性违法违规违约问题，采取不打招呼、直奔现场的方式对10个区市的18家定点医疗机构开展“飞行检查”，查实违规资金3037万余元。此外，市医疗保障局还有效开展专项整治工作。其中，查实违规报销死亡人员医保待遇372人次，追回违规医保基金14万元。通过下发大数据分析规则，督导全市医疗机构开展自查自纠，主动退回医保基金420万余元。结合日常稽核、投诉举报、大数据分析等情况，重点锁定精神类疾病医院、长期护理机构等定点医药机构，下达稽核意见书268份，涉及违规金额4750万余元。针对骨科、康复类、省内异地医疗费等违规多发领域开展专项审核，查实违规费用640万余元。

　　据悉，今年以来，全市医保部门进一步加强对全市定点医药机构的日常监管力度。借助智能监控系统实现医保费用审核全覆盖，按月通过智能监控系统排查审核疑点数据。截至目前，共查处违规费用906万余元。市医保局还有序开展按比例抽审定点医院的结算病历审核工作，抽审查实违规费用246万余元。市医保局今年引入涵盖智能审核、生物识别、大数据在内的应用技术，初步构建完成了涵盖事前事中事后审核系统，人脸识别住院查房、医生签到，无感监控等在内的全流程监控体系。

　　将按规定给予举报人奖励

　　从近年来我市查处的案件看，各类定点医药机构违法违规违约使用医保基金的行为主要包括两大类：一是不规范、不合理使用医保基金。主要表现是叠床住院、挂床住院、分解住院、查体式住院等行为。二是欺诈骗保。医药机构的主要表现是“假病人、假病情、假票据”，这些问题较多地发生在社会办医疗机构；参保人的主要表现是伪造虚假票据报销、冒名就医、使用医保卡套现或套取倒卖药品、耗材骗取医保基金等行为。

　　市医保局工作人员强调，违法违规违约使用医保基金，定点医药机构不仅要承担协议违约责任和行政违法责任，对医保部门查实的欺诈骗保数额在6000元以上的定点医药机构或者参保人员，将依法移送公安机关追究刑事责任。其中，中共党员涉嫌违反党纪，监察对象涉嫌职务违法、职务犯罪的问题，医保部门将依法移送纪检监察机关，依规依纪依法追究党纪政务责任。因欺诈骗取医保基金、违反医保协议等被认定为严重失信的定点医药机构或参保人员，其法定代表人、主要负责人、实际控制人或严重失信人员等将受到跨部门、跨领域、跨地区的联合惩戒，使其“一处失信，处处受限”。

　　医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，涉及每个参保人的切身利益，与大家的生命健康安全息息相关。在此，医保局呼吁大家，如果发现违法违规使用医保基金的问题线索，可及时向市或区市医保部门反映，对举报查实的将根据有关规定给予举报人奖励。

　　（观海新闻/青岛晚报/掌上青岛 记者 璩骊儒）

　　青岛市医保领域打击欺诈骗保行为举报电话

　　市内三区定点医院：0532-85751052

　　市南区所辖定点社区、护理机构和定点药店：0532-85971819

　　市北区所辖定点社区、护理机构和定点药店：0532-85620095

　　李沧区所辖定点社区、护理机构和定点药店：0532-84650830

　　崂山区：0532-88996881

　　西海岸新区：0532-86131866

　　城阳区：0532-58659929

　　即墨区：0532-88539902

　　胶州市：0532-82289168

　　平度市：0532-87367812

　　莱西市：0532-83969957