□青岛日报/观海新闻记者 黄飞
近日，青岛市CHS-DRG（2.0版）细分组方案培训暨权重调整协商谈判会落下帷幕。青岛市医保局邀请全市32家医疗机构220余名临床、医保管理专家，在3天会期内开展协商谈判14场次，推动国家CHS-DRG（2.0版）分组方案加快落实，确保青岛DRG付费更加切合临床实际，进一步提高医保基金使用效率。
DRG付费改革切实减轻就医负担
当前，医药卫生体制改革已经进入深水区，涉及利益主体多，一方面受老龄化等因素影响，医疗费用增长迅速，另一方面医保基金收支压力加大。
在这样的背景下，疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，以下简称DRG） 付费改革，成为深化医药卫生体制改革的重要环节，将在提高医疗技术水平与服务能力、减轻患者就医负担、提升就医满意度方面发挥重要作用。
DRG主要用于急性期住院医保支付，是国际普遍认同的衡量医疗服务质量效率的重要工具。医保基金按DRG付费的原理主要是按照临床过程相似和资源消耗相近两个维度，将病例分类组合成为600到800个组别，并通过协商谈判确定每个组别的支付标准。实际发生的医疗费用超出病组支付标准的部分由医疗机构自行承担，低于支付标准的部分作为结余留用资金奖励给医疗机构。
“检查检验、手术、用药等医疗项目原本是医院重要的收入来源，现在转变为了成本，医疗机构必须减少不合理诊疗项目和药品耗材的使用，提高医疗服务质量和效率。”青岛市医保局医药服务和支付管理处处长于江介绍，医保部门以DRG支付杠杆引导医疗机构主动合理检查、合理用药、规范诊疗，从而有效减轻参保患者就医负担，提高医保基金使用绩效。此外，医保部门通过设置同城同病同价病组、调低轻症病组支付标准、提高疑难重症病组支付标准等方式，鼓励三级医疗机构主要收治支付标准相对较高的急危重症病例，减少收治轻症病例，引导轻症病例到二级医院乃至基层医院就诊，从而推动分级诊疗落地落实。
协商谈判助力国家DRG2.0版落地
2019年5月，青岛市成为全国首批DRG付费改革试点城市之一，也是山东省唯一的国家级试点城市。5年来，青岛市医疗保障局探索建立了DRG支付方式改革“青岛样板”，在国家医保局组织的交叉调研评估中，居全国101个DRG/DIP付费改革试点城市第三名，先后被评为国家DRG付费东部省份培训基地、全国DRG付费示范点。2022年12月，实现医疗机构按DRG付费全覆盖。
与DRG付费改革前的2019年相比，2023年，首批纳入DRG付费试点的18家青岛市头部医疗机构，次均住院费用由14190元降至12461元，下降12.18%，其中，药品费用占比下降7.01个百分点，医疗服务收入占比上升2.64个百分点；平均住院日由8.04天下降至6.58天，下降18.16%；患者次均个人负担额由4997元降至4158元，下降16.79%。这些数据表明，DRG付费医疗机构收治病例结构在优化，运营效率在提升，成本控制取得明显成效，参保患者个人负担明显减轻，实现了改革为民、改革惠民的初衷。
国家医保局在前期发布的DRG分组1.0版和1.1版的基础上，进一步优化分组，在今年7月发布了按病组和病种分值付费2.0版分组方案。青岛市医保局需要在此基础上，完成本地化细分，确保青岛的DRG付费更加切合临床实际。为顺利完成该项任务，青岛市医疗保障局践行“开门办医保”的理念，建立健全了多方参与、相互协商、公平公正的集体协商谈判机制，推进医疗、医保、医药协同发展和治理，更好发挥医保战略性购买作用。
谈判结果引导医保支付向重症倾斜
此次市医保局邀请全市32家医疗机构220余名临床、医保管理专家开展协商谈判，并邀请市财政局、市卫生健康委相关工作人员以及市人大代表、市政协委员和来自中共青岛市委党校、民盟、农工党、九三学社等有关各方专家到会指导。
“本次谈判覆盖17个MDC（疾病诊断大类），624个DRG细分组，占全市701个DRG细分组的89%。”市医保局相关工作人员介绍，谈判工作由医保部门搭建平台，各学科临床专家唱主角，依据临床诊疗实际，在各主诊大类总权重不变的前提下，对DRG细分组权重结果进行论证、评估。
专家们经过协商谈判，共对228个DRG细分组的基础权重作出调整，占纳入谈判DRG细分组的36.6%。其中，内科组136组、操作组13组、外科组79组。本次权重谈判伴严重并发症或合并症病组总权重上调5.7%，不伴并发症或合并症病组总权重下调3.32%，权重小于1的轻症病组83%下调，权重大于2的高权重病组94%上调，符合从轻症向重症倾斜的医保支付政策导向。同时，此次协商谈判上调了青岛重点发展的部分转外就医人次较多的高难度病组权重，鼓励医疗机构将该类患者更多地留在当地，提升青岛医疗机构重点学科医疗服务能力和水平。
据悉，本次协商谈判综合考虑疾病治疗难易程度和医疗资源消耗状况调整DRG细分组权重，充分体现了医保基金保基本、保重症的支付导向，将引导医疗机构主动调整结构、控制成本、规范诊疗流程、提高医疗服务质量，不断提高医保基金使用效率，促进医疗机构高质量发展，逐步减轻参保患者负担，并最终取得“医、保、患”三方共赢的积极成效。