■在“长护险”制度保障下，失能老人得到精细的护理。

　　□青岛日报/观海新闻记者  黄飞

　　毛先生因“双膝骨性关节病”在青大附院平度院区先后接受了左膝和右膝的关节双间室置换术。第一次手术，他的住院总费用为4万余元，其中个人负担2万余元。今年做第二次手术时，得益于医保DRG支付方式改革，同样的手术方案改用了集采耗材，他的住院总费用只有2万余元，其中个人负担5000余元，总费用较上次住院节省了近一半。

　　这是青岛医保惠民的典型案例之一。2023年，青岛市医保局持续提升作风能力，坚持深化改革出成绩，向精细化管理要效益，在减轻群众就医负担、优化营商环境等方面积极作为。全市医保基金支出249亿元，保障8628万人次就医购药结算，平均每天结算超26万人次。

　　长护险提质增效，约七万群众获益

　　记者在青岛福彩养老院隆德路老年公寓探访时看到，失能失智老人在这里安度晚年，得到了良好的护理。老年公寓负责人表示，这背后离不开长护险制度的保障与支撑。

　　青岛2012年在全国率先探索建立长护险制度，2016年成为全国首批15个长护险制度试点城市之一。近年来，市医保局坚持办好长护险提质增效这一惠民实事，推进其向更高质量、更深层次发展。“此前，居民长护险资金仅通过居民医保统筹基金划转。2023年，青岛出台‘1+7’配套文件，做实多元筹资机制，增加了居民长护险财政补助筹资渠道，每人每年增加财政补助30元，筹资标准提高至每人每年60元。”市医保局工作人员介绍。不仅如此，青岛还与国家评估标准并轨，探索实行总额预算管理，上线视频监管系统，加强对护理机构、评估机构的标准化管理，提升规范管理水平。据悉，2023年，青岛长护险资金共支出7.4亿元，帮助了约7万名重度失能失智和中度失能人员，切实减轻这些家庭的照护负担和经济负担。

　　2023年，青岛医保频频送出惠民“大礼包”，全市参保人数也在不断增长。医保参保扩面行动让更多群众系好了医疗保障“安全带”。截至目前，全市医保参保人数达到938.92万人，比去年底增加21.26万人，净增人数在全省领先。

　　对参保职工而言，2023年，他们从医保政策中获益颇多。今年，青岛提高了职工普通门诊报销年度限额，提高了基层就诊报销比例。参保职工门诊就医报销限额由每人每年1120元提高到1700元，在基层医疗机构门诊就医实行零起付线，报销比例由60%提高到75%。青岛还扩大了报销药品范围和签约医疗机构范围，原来只能住院报销的CT、胃肠镜等大型检查也能门诊报销了，门诊签约机构从基层医疗机构扩大到二、三级医院。今年以来，参保职工门诊就医1128.2万人次，同比增长46.4%，医保报销9.6亿元，同比增长57.6%。

　　参保居民和参保企业也收获了医保利好政策。青岛连续5年未上调居民个人缴费，且财政补助每人增加30元。目前，青岛居民的医保住院报销比例全省最高，比全省平均水平高出6个百分点。青岛还延续执行降低职工医保单位缴费费率政策，为各类参保单位减负34.6亿元，全力助企纾困。

　　缓解“看病贵”，高值耗材大幅降价

　　口腔种植是很多缺牙修复问题的“最优解”，但长期以来，种植牙的价格不透明，单颗平均1.5万元的高价让其成为群众“看病贵”的“重灾区”。

　　2023年，市医保局聚焦群众关切，引导医疗机构提供质价相符的“阳光医疗”，让有种植牙需求的老百姓享受高质量的“实惠医疗”。随着青岛市口腔种植专项治理结果全面落地，收费模式由原来的一口价打包收费模式变成了“技耗分离”的收费模式。一名资深口腔科医生介绍，目前，青岛单颗种植牙总费用已告别万元时代，平均价格可以控制在5000-7000元。

　　作为解决群众“看病贵”的切实举措，DRG付费模式和集采改革在青岛高效落地。有青岛特色的DRG付费模式全面实施，按病组打包付费引导医疗机构主动控制成本，减轻患者就医负担。二、三级医院住院患者次均个人费用分别比去年下降15.3%和11.5%。与此同时，青岛全力推进国家、省集采药品耗材落地实施，501种药品和26类医用耗材平均降价分别超50%、70%，全年节省费用18亿元。集采药品正在走进基层，全市150家零售药店、1702家村卫生室、13家民营医院都可以买到集采药。青岛加强医院、药店“双通道”供药和联网结算管理，努力保障国家谈判药品买得到、报得了，目前共支出11.1亿元，保障118万人次用上了救命救急的国谈药。

　　此外，青岛还提高了职工参保人四类高值耗材医保报销标准，为群众减负2100万元，调整手术、中医、口腔等医疗服务项目及价格610项，增加一级及以下医疗机构医疗服务项目992项，支持医疗机构健康发展。青岛还补助近4000万元，帮助8.92万名低保、特困等困难人员参加医保，并对困难人员的医疗费在医保报销后再分层分类给予最高17万元的救助。该项目今年共支出2.1亿元，救助7.3万人，救助水平全省最高。

　　“动动手指”即可线上办理医保业务

　　记者打开手机登录青岛医保微信小程序，点开“医保数字人”，医保卡金、就医档案、门诊统筹、待遇资格、缴费信息等内容可以一键查询，记者在手机上“动动手指”，就可以很方便地办理参保缴费、查询个账、挂号购药、异地备案、门诊签约等业务。

　　2023年，青岛市医疗保障公共服务平台完成了升级，增加了政企服务开放平台、医保服务地图、视频办、医保数字人等新功能，二、三级医院都开通了“医保码”，真正帮助群众实现了医保办事“少跑腿”。其中，青岛搭建政企直连平台，把医保业务系统连接到企业人力资源系统，实现“数据共享、业务直联”，企业在线就能一键办理参保、增减员等业务，提高了办事效率，节省了人力资源成本。青岛还推动异地就医“自由行”，提高临时异地就医报销比例，精简异地就医备案流程，增加联网结算医疗机构，共保障我市参保人外出就医61.9万人次，外地参保人来青就医105.2万人次，异地住院联网结算率达94%。

　　近年来，青岛医保管理日趋精细，监管体系更加健全。市医保局强化宣传、教育、警示、打击、震慑全链条监管体系，公开曝光17起典型案例，部署智能监控系统，通过人脸识别、远程视频监控等，实现智能审核全覆盖。市医保局联合市纪委监委、检察院、公安局等部门共同发力，综合运用智能审核、病历抽审、日常稽核、专案稽核、专项核查、飞行检查、联合办案等多种手段，打击欺诈骗保，查处违法违规违约医保基金1.25亿元，处理违法违规违约机构718家。

　　2023年，青岛医保的奋力担当积极作为获得诸多肯定。青岛职工医保基金运行评价居全国386个统筹区第二名，居民医保居第十三名，均为全省第一。青岛医保行风评价全省第一，代表山东在全国获评“优秀”等次。青岛医保长护险团队获评全国医保系统先进集体，医疗费用结算清算做法入选国家第一批医保经办典型案例，医保工作获省委省政府督查正面激励，获评全省医保管理服务工作成效突出单位。

　　新起点，再出发。2024年，青岛市医保局将进一步深化医保改革，健全稳健长远的筹资运行机制，完善公平适度的待遇保障机制，建立管用高效的医保支付机制，深化动态调整的价格改革机制，强化严密有力的基金监管机制，实施融合多元的医保经办机制，夯实高效专业的队伍建设机制，推动医保高质量发展，为减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定作出新的更大贡献。