□青岛日报/观海新闻记者 郭菁荔

　　“新变化”提升“救助力”

　　首次将职工大病保险向特困人员、低保对象、返贫致贫人口三类困难人员予以政策倾斜

　　●职工和居民大病保险起付线减半，分别由1.5万元和1.8万元降低至7500元和9000元

　　●报销比例提高5个百分点，分别由75%和65%提高至80%和70%

　　●取消大病保险报销限额（普通参保人报销限额为60万元）

　　“因病致贫重病患者”保障力度不断加强

　　●由之前只救助半年医疗费用（申请前6个月内个人负担的医疗费用），调整为自明年起可救助一年医疗费用（申请前12个月内个人负担的医疗费用）

　　●进一步下调起付标准，由2万元降低至1.3万元。据统计，我市特困、低保等困难群体经医疗救助后，个人平均负担仅4%左右

　　12月14日，市政府举行《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》新闻发布会。记者从发布会上获悉，《实施意见》将于明年1月1日起正式实施。本次调整，职工大病保险首次向特困人员、低保对象、返贫致贫人口三类困难人员予以政策倾斜，对困难人员，职工和居民大病保险起付线减半，报销比例提高5个百分点，取消大病保险报销限额。因病致贫重病患者的救助范围进一步扩大，将现行“申请前6个月内住院和门诊慢特病个人负担纳入救助”扩展为“申请前12个月的个人负担费用纳入救助”。

　　“因病致贫重病患者”替代“支出型贫困家庭成员”

　　我市医疗救助制度已经实施了十余年的时间，救助标准居全省前列。今年截至11月底，已累计救助7.76万名困难人员，医疗救助支出2.22亿元。

　　《实施意见》坚持以人民为中心，顺应医保制度高质量发展的新要求，聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，既尽力而为又量力而行，统筹医保“三重保障”制度互助共济和托底保障功能，发挥医疗救助制度对减轻困难人员就医负担的重要作用，精准帮扶低收入人群，扎实促进共同富裕。

　　2023年起，我市重特大疾病医疗保险和救助对象仍然明确为六类，即特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、支出型贫困家庭成员、防止返贫监测帮扶对象、返贫致贫人口。但个别类别和认定标准发生了变化。其中，特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员这三类人员保持不变；防止返贫监测帮扶对象、返贫致贫人口是近年来乡村振兴部门新增的困难类别，本次继续保留；原“支出型贫困家庭成员”这一类别，由“因病致贫重病患者”予以替代。另外，对于民政部门确定的“社会散居孤儿”“重点困境儿童”两类人员，按照就高原则，参照特困人员执行相关保险和救助政策。

　　本次调整中，原“支出型贫困家庭成员”被“因病致贫重病患者”替代以后，其认定标准也发生了相应变化。在某一时期内家庭成员因重特大疾病发生的费用支出，导致家庭人均收入低于一定标准的，可以申请这一身份类别。同时，救助标准也发生了变化，原“支出型困难家庭成员”对其申请前6个月内个人负担的医疗费用予以救助，“因病致贫重病患者”将对其申请前12个月内个人负担的医疗费用予以救助。即“因病致贫重病患者”原来只救助半年的医疗费用，自明年起可以救助一年的医疗费用。

　　“先保险后救助”有效发挥医保减负功能

　　按照“先保险后救助”的原则，《实施意见》进一步强化了医疗保险的作用。

　　调整后，继续发挥基本医保主体保障功能。为确保所有困难人员应保尽保，保障其享受医保报销待遇，根据困难程度，对救助对象参加居民医保的个人缴费部分给予分类资助。其中，特困人员（含社会散居孤儿、重点困境儿童）、低保对象给予全额资助（事实无人抚养儿童作为社会上一类特殊群体，同样参照执行）；返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象给予50%资助。2022年共参保资助9.2万余人，财政补贴4000余万元。

　　本次调整将增强大病保险减负作用。大病保险是在基本医保之后，对个人负担的大额医疗费用予以再保障。《实施意见》首次将职工大病保险与居民大病保险一样向特困人员、低保对象、返贫致贫人口三类困难人员予以政策倾斜，职工和居民大病保险起付线减半，分别由1.5万元和1.8万元降低至7500元和9000元；报销比例提高5个百分点，分别由75%和65%提高至80%和70%；取消大病保险报销限额（普通参保人报销限额为60万元）。

　　据统计，今年截至11月底，全市困难人员发生符合规定的医疗费用共11.53亿元，通过基本医保报销了65.8%，大病保险报销了13.8%。总体来看，社会医疗保险解决了近80%的医疗费用，剩余20%费用纳入医疗救助按规定予以救助。“先保险后救助”有效发挥了医保减负功能，也分担了医疗救助资金压力。

　　困难群体经医疗救助后，个人平均负担仅4%左右

　　医疗救助作为对困难人员的专项保障，在基本医保、大病保险之后发挥着重要的托底保障功能。我市对困难人员发生的住院、门诊慢特病、普通门诊统筹、长期护理等医保报销后个人负担费用，符合社会医疗保险支付范围的，根据困难程度不同，分类分层予以救助。

　　对于普通门诊医疗费以及失能人员的长期照护费用，经医保报销后的个人负担部分，医疗救助资金再按80%—100%的比例分别给予最高640元、5000元救助；对于住院和门诊慢特病费用，经医保报销后的个人负担部分，由医疗救助资金再按80%—100%的比例给予救助，每年度最高救助15万元；经三重制度保障后，低保对象、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、监测帮扶对象等四类人员，其住院和门诊慢特病费用个人负担超过一定额度的部分，按照70%比例给予再救助，年度再救助限额为2万元。

　　普通门诊和护理救助是我市特有的救助类型，本次调整，将防止返贫监测帮扶对象参照低保边缘家庭成员标准一并纳入救助范围，解除其就医的后顾之忧。

　　多年来，我市对于因重特大疾病临时导致生活出现严重困难的“因病致贫重病患者”不断加强保障力度。本次调整，进一步下调起付标准，由2万元降低至1.3万元，救助可及性更高。据统计，特困、低保等困难群体经医疗救助后，个人平均负担仅4%左右，综合救助限额达到17万元以上，救助力度多年来全省领先。

　　脱贫攻坚取得胜利后，我市持续巩固医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，在帮扶困难群体的同时，完善发现机制，防范因病致贫返贫风险。医保部门会同乡村振兴部门健全完善防止返贫监测预警机制，将参保居民经医保报销后个人累计负担超过2万元的人员信息，按月推送至乡村振兴部门，及时做好预警监测。今年截至11月底，全市累计推送信息3.46万条。

　　参保人如果想申请医疗救助待遇，应先由民政部门或乡村振兴部门确定其是否符合上述困难人员身份（特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者由民政部门负责认定；防止返贫监测帮扶对象、返贫致贫人口由乡村振兴部门负责认定），医保部门共享其信息并直接在结算系统中作出标记，困难人员发生的符合规定的医疗费，实行医保报销和医疗救助“一站式”结算。